보배드림

안녕하세요

요즘 날씨가 점점 더워지네요

오늘 한가로이 사무실 근무라 시간되는데로 재능기부하러 들렀습니다.

질문도 받고

가끔씩 들러 유용한 정보를 전달드릴까 합니다.

제 지난글 보시면 아시겠지만

교통사고 관련된 문의는 거의 안받습니다.

또 답변드린다고해도 영업적 성격을 배제하고 답변드리는거라서

시원찮을 수 있습니다.

다만 다들 궁금해하시는 실비보상관련 문의나 후유장해 이러한 부분에 있어서

답변드리는 것이니 참고부탁드립니다.

최근 문의가 많아진 것중에서 손해사정사에게 의뢰하시기엔 배꼽이 더 크고

조금만 발품 파시면 보상받으실 수 있는 정보를 알려드리려 합니다.

2019년 1월 1일부터

비만합병증 수술인 루와이형 위 우회술이 건강보험적용이 가능해졌습니다.

말그대로 고도비만환자들의 경우 발생할 수 있는 합병증을 최소화하기 위해

위 우회술을 시행하고는 있었습니다

다만 건강보험적용이 안되었던 수술이 이제는 적용되었다는 것이고

이는 개인보험 실비 청구시 좀 더 유리해졌다는 뜻입니다.

물론 신체 건강하신 분들은 몰라도 되는 수술중에 하나입니다.

건강보험공단 사이트에서 공시된 급여적용 기준은 다음과 같습니다.

‘BMI 35kg/m2 이상’이거나

 ‘BMI 30kg/m2 이상이면서 동반질환(고혈압, 당뇨병 등)이 있는 18세 이상 환자’

- 아울러, 건강보험 적용 여부 검토 과정 중 별도로 신의료기술평가를 통과한

대사수술*은 수술 기법은 동일하나 비용효과성 입증이 제한적임을 감안해

본인부담률 80%로 적용

* BMI 27.5kg/m2 이상 30kg/m2 미만이면서 기존의 내과적 치료 등으로 개선되지 않는

제2형 당뇨환자에게 당뇨병

치료를 목적으로

위소매절제술 또는 비절제 루와이형 문합 위우회술을 시행하여 대사기능을 개선

이 수술을 받게되면 진료비 총액이 거의 1천만원 가까이 나옵니다.

그중 80%를 건강보험 적용을 하고

나머진 포괄수가로 적용되어 본인부담액이 20% 수준

즉 150만원 ~ 250만원 선에서 해결이 가능해진거지요

그전엔 거의 전액 비급여 였구요

여기서 조금이라도 이 수술에 대해서 생각을 해보신 분이 계시다면

 오늘 이정보가 꽤 큰 도움이 되실겁니다.

1. 먼저 본인의 실비 가입연도를 확인합니다.

2009년 8월 1일 이전에 가입하신분들은

주진단명이 비만 진단이 나오셔도 보상가능합니다.

2. 2009년 8월1일 계약이후 90% 실비 90,80%실비 상품 가입하신분들은

주진단 비만일 경우 보상이 안됩니다. 

다만 건보공단에서 명시한 요양급여 적용기준에 치료목적에 부합하는 경우는

청구가 가능합니다.

다만 진단서에 동반된 질환이 주진단으로써 명시되어야 하지요

보험사들은 상기 치료비에 대해서 면책을 합니다.

그 근거는

첫째, 미용성형의 목적

둘쨰, 질병의 예방목적

셋째, 비만 면책 코드

이거 수술해주시는 의사선생님께서도 실비되는지 먼저 알려주실겁니다.

그러면 진단서에 비만질병코드뿐만 아니라 당뇨등 질병코드가 있어야하고

당뇨등 질병을 치료목적으로 위 위회술 시행했다는 소견서가 있으면

보상 가능합니다.

약관상 상기 질환에 대한 면책근거는

현재로선 비만 코드만 보상하지 아니하는 손해에 해당된다 요거 뿐 이거든요

그 나머진 작성자불이익원칙과 신의성실 원칙으로 인해 보상 가능합니다.

다만.. 여러보험사들이 이 청구 들어오면 일단 현장심사를 진행합니다.

아니면 계약가입한지 오래되었거나 하면 서류만 맞으면 바로 지급하구요

다만 여전히 삼성생명은 힘드네요 ㅋㅋ

요약

1. 루와이형 위우회술 -> 개인실비 보상가능여부

2. 급여적용 후 동반대사질환 있으면 보상가능

3. 그냥 동반대사질환 없는 고도비만이나 초고도비만 진단명만 있는경우는 보상안됨

P.S 현재까지는 대부분 보험사들이 지급하고 있으나

나중에 약관이 변경되거나 소송가서 고객측이 패소한 사례가 생길 경우는

보상 안될 수 있어용

도움 되셨길 바라면서

궁금하신거 있으시면 댓글 부탁드려요

저렴한 질문은 회피하겠습니다!