삼성화재 “무배당 삼성 올라이프 보장보험” 가입자입니다.
보험사에서 무조건 약관에 따라 “치과병원”은 보험금을 지급할 수 없다고 거절하였지만 보험금을 받게 된 사연입니다. 혹시 비슷한 사례가 있으면 참고하시라고 올립니다.
[해당약관]
“제3조(질병 통원의료비)
① 회사는 피보험자가 제1조(보상하는 손해)에서 정한 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원, 한의원 및 치과병원, 치과의원을 제외합니다)”
2014년에 서울대 치과병원에서 하부턱에 흑색종이 발병, 여러 검사와 더불어 입원 후 수술을 하였습니다. 그 당시 병원비가 천만원가량 나왔습니다. 저도 이 실손보험이 “치과는 지급 불가”라는 약관을 알고 있지만 치아에 대한 치료가 아니고, 구강외과로 턱과 신경에 대한 치료였기에 삼성화재에 보험금을 청구하였고, 역시 약관에 의해 “치과는 보험금 지급 불가”라고 간단하게 지급 거절되었습니다.
저도 약관에 분명히 명시되어 있어 크게 이의를 제기하지 않았습니다. 그리고 근무하는 회사에서 가입한 단체상해보험이 있기에 같은 청구 서류를 제출하여 청구하였습니다. 그런데 바로 삼성화재에서 보험금 지급이 가능하다고 연락이 왔습니다.
참 어의가 없었지만 그 내용은 근무하는 회사의 단체상해보험사에서 검토 후 삼성화재에 이의를 제기하였더니 삼성화재에서 지급 가능하다는 것입니다. 만일 제가 단체상해보험에 가입되어있지 않았다면 삼성화재에서는 보험금을 지급하지 않았겠지요. 그때는 화가 났지만 담당자의 잘 몰랐다는 사과에 문제삼지 않았습니다.
그런데 이번에도 똑같은 일이 발생했습니다.
최근 모대학병원 치과에서 혀에 시술을 받고, 치아와 관련이 없으니 청구가 될것이라고 판단하여 삼성화재에 보험금을 신청하였습니다. 얼마 후 카톡으로 보험금청구에 대한 결과가 오더군요. 역시 약관에 “치과병원과 치과의원”은 제외이니 보험금 지급이 불가하다는 내용이었습니다.
담당자의 “치과는 불가”라는 계속되는 설명에 과거의 사례를 얘기했더니, 모수석(팀장)이라는 분에게 연락이 왔습니다. 통화내용입니다.
“치과병원 보험금 지급은 질병코드가K00~K08가 아니면서 입원을 해야지만 보험금이 지급되고, 통원으로 치료하였기에 지급이 안된다.과거 지급사례는 저 질병코드가 아니면서 입원을 했기에 지급되었다” 는 내용입니다. 결국은 통원치료를 하였기에 보험금 지급이 안된다는 얘기였습니다.
그렇지만 역시 단체상해보험사와 통화 후 바로 삼성화재에서 연락이 왔네요. 보험금 지급이 가능하다고요.
왜 지급이 가능한지 자세한 내용에 대해서 또 한참을 설명하는데 그 내용이 신뢰가 가겠습니까?
보험사가 고객의 입장이 아닌거는 알고 있지만 이렇게까지 보험금을 안주려고 노력하는 모습이나, 타 보험사에게 지적을 받아야 숨기고 있다가 들통나서 보험금을 지급하는 모양새가 삼성화재이라는 네임밸류에 어울리지 않는다고 생각합니다.
삼성화재 다른 팀장은 재발 방지를 위한 자체교육을 시행하겠다고 하더군요.
혹시 똑같은 보험이 아니더라도 보험약관에 “치과병원, 치과의원 제외”라는 문구 때문에 진료비를 청구하지 않으시는 분이 계시다면 참고하셔서 당연히 받아야할 보험금을 받으시기 바랍니다.
근데 저도 삼성화재고 치과치료 분쟁없이 잘주던데 희안하네영..@.@
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